Angaben zur Person Geschlecht Frau Herr Name der/des Verletzten erreichbar unter Tel.-Nr.: E-Mail für Kopie dieses Berichtes Abteilung Angaben zum Unfall bzw. Gesundheitsschaden Datum Uhrzeit Ort des Unfalls Hergang (Ablauf mit Hinweisen zur Unfall- bzw. Verletzungsursache) Art und Umfang der Verletzung / Erkrankung Erste-Hilfe-Leistungen / Behandlungen Art und Weise der Erste-Hilfe-Maßnahmen / Behandlungen Name der / des Erste-Hilfe-Leistenden / Behandelnden Datum Uhrzeit Durchgangsarzt/-ärztin wird/wurde aufgesucht Ja Nein Wenn ja, welcher Nach dem Klick auf Senden werden Ihre Daten an den zuständigen Sicherheitsbeauftragten weitergeleitet. Sollten Sie eine E-Mail-Adresse angegeben haben, geht Ihnen ebenfalls eine Kopie der Daten zu. Senden
